土砂等の埋立て等関係

申請届出書類名

• 産業廃棄物の保管及び土砂等の埋立て等の不適正処理防止に関する条例申請書（土砂等の埋立て等関係）

概要説明

• 造成工事や残土処分場等の開発事業により土砂の埋立てや堆積等を行う場合（3000平方メートル以上）、土壌の汚染防止と災害発生の防止のため、市長（事業区域が和歌山市である場合）の許可が必要となります。

添付書類

下のダウンロードより必要なものを選択

受付場所

市役所本庁舎6階　廃棄物対策課　産業廃棄物班

手数料

新規許可55,000円、変更許可32,000円（県証紙による納付）

該当条文等

• 産業廃棄物の保管及び土砂等の埋立て等の不適正処理防止に関する条例第19条第1項

備　　考

（注）記載例も含まれております。よくお読みください。
（注）特定事業許可申請にあたって、表土の分析結果が必要となりますが、分析には通常2週間程度かかることが予想されます。審査期間短縮のためにも余裕を持って事前に一度ご相談お願いします。
（注）持ち込みサンプルである場合（証明事業者が試料の採取に関知していない場合）や試料の採取方法が不適切な場合は、当該検査結果は無効になります。条例の手引き第3編「水質検査・土壌検査における留意点（57ページ・58ページ）」を必ずご覧ください。

条例施行規則関係

• 特定事業許可申請書（別紙付） 別記第5号様式 （Word 82.0KB）
• 特定事業許可申請書（別紙付） 別記第5号様式 （PDF 147.0KB）
• 検査試料採取調書 別記第6号様式 （Word 57.5KB）
• 検査試料採取調書 別記第6号様式 （PDF 59.3KB）
• 特定事業許可申請に係る申告書 別記第7号様式 （Word 71.0KB）
• 特定事業許可申請に係る申告書 別記第7号様式 （PDF 121.9KB）
• 誓約書（法人用） 別記第7号様式の2 （Word 33.5KB）
• 誓約書（法人用） 別記第7号様式の2 （PDF 95.2KB）
• 誓約書（個人用） 別記第7号様式の3 （Word 32.5KB）
• 誓約書（個人用） 別記第7号様式の3 （PDF 88.5KB）
• 一時たい積事業許可申請書 別記第8号様式 （Word 68.0KB）
• 一時たい積事業許可申請書 別記第8号様式 （PDF 122.6KB）
• 特定事業（一時たい積事業）変更許可申請 別記第9号様式 （Word 60.5KB）
• 特定事業（一時たい積事業）変更許可申請 別記第9号様式 （PDF 121.2KB）
• 特定事業変更届出書 別記第10号様式 （Word 56.5KB）
• 特定事業変更届出書 別記第10号様式 （PDF 66.7KB）
• 土砂等搬入届出書 別記第11号様式 （Word 58.5KB）
• 土砂等搬入届出書 別記第11号様式 （PDF 77.6KB）
• 土砂等発生元証明書 別記第12号様式 （Word 35.0KB）
• 土砂等発生元証明書 別記第12号様式 （PDF 76.6KB）
• 特定事業着手報告書 別記第13号様式 （Word 56.5KB）
• 特定事業着手報告書 別記第13号様式 （PDF 58.4KB）
• 特定事業場状況報告書（別紙付） 別記第14号様式 （Word 93.0KB）
• 特定事業場状況報告書（別紙付） 別記第14号様式 （PDF 89.3KB）
• 特定事業水質・土壌検査報告書 別記第15号様式 （Word 58.0KB）
• 特定事業水質・土壌検査報告書 別記第15号様式 （PDF 71.9KB）
• 特定事業完了（廃止）届出書 別記第16号様式 （Word 57.0KB）
• 特定事業完了（廃止）届出書 別記第16号様式 （PDF 64.9KB）
• 特定事業休止（再開）届出書 別記第17号様式 （Word 61.0KB）
• 特定事業休止（再開）届出書 別記第17号様式 （PDF 85.6KB）
• 特定事業承継届出書 別記第18号様式 （Word 57.0KB）
• 特定事業承継届出書 別記第18号様式 （PDF 64.9KB）

要綱関係

• 特定事業区域内土地使用同意書 様式第3号 （Word 62.0KB）
• 特定事業区域内土地使用同意書 様式第3号 （PDF 70.9KB）
• 特定事業区域内施工同意書 様式第4号 （Word 60.5KB）
• 特定事業区域内施工同意書 様式第4号 （PDF 64.0KB）
• 資産に関する調書 様式第5号 （Word 55.0KB）
• 資産に関する調書 様式第5号 （PDF 50.4KB）
• 特定事業（一時たい積事業）区域内土地使用同意書 様式第6号 （Word 62.0KB）
• 特定事業（一時たい積事業）区域内土地使用同意書 様式第6号 （PDF 68.6KB）
• 特定事業（一時たい積事業）区域外土地使用同意書 様式第7号 （Word 61.5KB）
• 特定事業（一時たい積事業）区域外土地使用同意書 様式第7号 （PDF 66.6KB）
• 特定事業計画概要書 様式第8号の1 （Word 77.0KB）
• 特定事業計画概要書 様式第8号の1 （PDF 77.0KB）
• 一時たい積事業計画概要書 様式第8号の2 （Word 67.5KB）
• 一時たい積事業計画概要書 様式第8号の2 （PDF 68.3KB）
• 別紙「施工計画書」 様式第8号の3 （Word 38.0KB）
• 別紙「施工計画書」 様式第8号の3 （PDF 61.3KB）
• 別紙「工程表」 様式第8号の4 （Word 98.5KB）
• 別紙「工程表」 様式第8号の4 （PDF 65.8KB）
• 別紙「特定事業場に係る土地明細表」 様式第8号の5 （Word 70.0KB）
• 別紙「特定事業場に係る土地明細表」 様式第8号の5 （PDF 69.8KB）
• 別紙「工事の履歴等及び資金計画書」 様式第8号の6 （Word 81.0KB）
• 別紙「工事の履歴等及び資金計画書」 様式第8号の6 （PDF 79.8KB）
• 別紙「関係法令等の許認可等一覧表」 様式第8号の7 （Word 88.0KB）
• 別紙「関係法令等の許認可等一覧表」 様式第8号の7 （PDF 84.9KB）
• 排水施設計画流量計算書 様式第9号 （Word 113.0KB）
• 排水施設計画流量計算書 様式第9号 （PDF 81.6KB）
• 土砂流出防止施設容量計算書 様式第10号 （Word 111.0KB）
• 土砂流出防止施設容量計算書 様式第10号 （PDF 81.8KB）
• 一時たい積事業の使用土砂等の搬入計画書 様式第11号 （Word 73.0KB）
• 一時たい積事業の使用土砂等の搬入計画書 様式第11号 （PDF 61.1KB）
• 土砂等管理台帳 様式第12号 （Word 100.0KB）
• 土砂等管理台帳 様式第12号 （PDF 126.5KB）

参考様式

• 土壌検査結果証明書（参考） 参考様式第1 （PDF 120.8KB）
• 水質検査結果証明書（参考） 参考様式第2 （PDF 124.8KB）

条例施行規則関係（記載例）

• 特定事業許可申請書（別紙付） 別記様式第5号 （PDF 184.0KB）
• 検査試料採取調書 別記様式第6号 （PDF 163.2KB）
• 一時たい積事業許可申請書 別記様式第8号 （PDF 151.3KB）
• 特定事業（一時たい積事業）変更許可申請 別記様式第9号 （PDF 280.8KB）
• 特定事業変更届出書 別記様式第10号 （PDF 156.0KB）
• 土砂等搬入届出書 別記様式第11号 （PDF 178.6KB）
• 土砂等発生元証明書 別記様式第12号 （PDF 237.0KB）
• 特定事業着手報告書 別記様式第13号 （PDF 152.4KB）
• 特定事業場状況報告書（別紙付） 別記様式第14号 （PDF 192.4KB）
• 特定事業水質・土壌検査報告書 別記様式第15号 （PDF 201.9KB）
• 特定事業完了（廃止）届出書 別記様式第16号 （PDF 161.8KB）
• 特定事業休止（再開）届出書 別記様式第17号 （PDF 164.9KB）
• 特定事業承継届出書 別記様式第18号 （PDF 151.0KB）

要綱関係（記載例）

• 土砂等の埋立等に関する標識 様式第13号 （PDF 133.4KB）