生活保護法指定機関（医療・介護）指定申請書

概要説明

生活保護法（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第4項においてその例による場合を含む。以下同じ。）による指定医療機関、指定介護機関の指定に関する各種届出

受付場所
時間

和歌山市七番丁23番地
和歌山市福祉局　社会福祉部　生活支援第1課（東庁舎1階）
医療介護班へ直接（午前8時30分～午後5時15分の間に）お願いします。
（土曜日・日曜日・祝日は受付できません。）

指定申請書等届け出様式

申請書の名称	添付書類等
令和4年4月1日以降の申請様式 ・生活保護法指定　助産機関・施術機関　指定申請書 ・誓約書	お問い合わせください
平成26年7月1日以降の申請様式 ・生活保護法指定医療機関　指定・指定更新　申請書 ・誓約書	お問い合わせください
平成26年6月30日までの申請様式 ・生活保護法指定介護機関指定申請書 ・誓約書	介護保険法に基づく指定書の写し（1部）
生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）（休止、廃止）届書	なし
生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）（名称、所在地、その他）変更届書	なし
生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）再開届書	なし
生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）指定辞退届書	なし
生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）処分届書	なし

• （1）生活保護法指定　助産機関・施術機関　指定申請書 （Excel 69.5KB）
• （2）生活保護法第 55 条第2項において準用する同法第 49 条の2第2項各号（第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。）に該当しない旨の誓約書 （PDF 158.9KB）
• （3）生活保護法指定医療機関　指定・指定更新　申請書 （Excel 119.5KB）
• （4）生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書 （PDF 166.3KB）
• （5）生活保護法指定介護機関指定申請書 （Excel 114.5KB）
• （6）生活保護法第 54 条の2第4項において準用する同法第 49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書 （PDF 151.8KB）
• （7）生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）（休止、廃止）届書 （Word 34.5KB）
• （8）生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）（名称、所在地、その他）変更届書 （Excel 45.0KB）
• （9）生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）再開届書 （Word 32.5KB）
• （10）生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）指定辞退届書 （Word 31.5KB）
• （11）生活保護法指定（医療機関、介護機関、助産師、施術者 ）処分届書 （Word 31.5KB）