自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の申請について　病院又は診療所の場合

1　新規

• 1　申請書（病院又は診療所用） （Word 48.5KB）
• 2　経歴書 （Word 28.5KB）
• 3　設備の概要 （Word 27.5KB）
• 4　研究内容に関する証明書 （Word 24.5KB）
• 5　対象の臨床実績証明書（人工透析、中心静脈栄養法等、心臓移植後の抗免疫療法、肝臓移植後の抗免疫療法のみ） （Word 61.5KB）

6　主として担当する医師の医師免許（写）
7　関係学会加入の証明（認定医証等の写し）
8　設備を示す平面図

• 9　自己点検表（病院・診療所） （Excel 17.8KB）

2　変更

（1）主として担当する医師

• 1　変更届 （Word 36.5KB）
• 2　経歴書 （Word 28.5KB）
• 3　研究内容に関する証明書 （Word 24.5KB）
• 4　対象の臨床実績証明書（人工透析、中心静脈栄養法等、心臓移植後の抗免疫療法、肝臓移植後の抗免疫療法のみ） （Word 61.5KB）

5　主として担当する医師の医師免許（写）
6　関係学会加入の証明（認定医証等の写し）

（2）設備・体制

• 1　変更届 （Word 36.5KB）
• 2　設備の概要 （Word 27.5KB）

3　設備を示す平面図

（3）開設者・代表者等の変更

• 1　変更届 （Word 36.5KB）

（4）医療の種類の変更又は追加

• 1　申請書（病院又は診療所用） （Word 48.5KB）
• 2　経歴書 （Word 28.5KB）
• 3　設備の概要 （Word 27.5KB）
• 4　研究内容に関する証明書 （Word 24.5KB）
• 5　対象の臨床実績証明書（人工透析、中心静脈栄養法等、心臓移植後の抗免疫療法、肝臓移植後の抗免疫療法のみ） （Word 61.5KB）

6　主として担当する医師の医師免許（写）
7　関係学会加入の証明（認定医証等の写し）
8　設備を示す図面

3　更新

• 1　更新申請書 （Word 49.0KB）
• 2　自己点検表（病院・診療所） （Excel 17.8KB）

4　辞退

• 辞退届 （Word 33.0KB）

　（注）辞退しようとする日の1か月以上前までに指定の辞退届を提出してください。