毒物劇物業務上取扱者変更届

添付書類一覧

変更事項	添付書類
氏名又は住所 （法人の場合は、その名称又は主たる事務所の所在地）	変更したことが確認できるもの 【個人の場合】 戸籍謄本、運転免許証、健康保険証等 【法人の場合】 登記事項証明書（発行から6か月以内のもの）
シアン化ナトリウム又は政令で定めるその他の毒物若しくは劇物のうち取り扱う毒物又は劇物の品目	添付書類不要
事業所の名称	添付書類不要
事業所の所在地	事業所の平面図 貯蔵設備の概要図
貯蔵設備又は運搬する主たる部分	貯蔵設備の概要図

注意

1. 用紙の大きさは、A4としてください。
2. 字は、ボールペン等を用い、楷書ではっきりと書いてください。
3. 書き誤った場合は、訂正箇所を二重線で訂正してください。
   修正液は用いないでください。

提出部数

1部

手数料

なし

• 変更届（記載例） （PDF 70.1KB）
• 変更届 （Word 31.0KB）
• 変更届 （PDF 63.8KB）
• 遅延理由書（事後） （Word 29.0KB）
• 遅延理由書（事後） （PDF 57.2KB）