毒物劇物（一般・農業品目・特定品目）販売業変更届

変更事項及び添付書類一覧

変更事項	添付書類
氏名又は住所 （法人の場合は、その名称又は主たる事務所の所在地）	変更したことが確認できるもの 【個人の場合】 戸籍謄本、運転免許証、健康保険証等 【法人の場合】 登記事項証明書（発行から6か月以内のもの）
貯蔵する設備の概要	店舗の平面図 貯蔵設備の概要図
店舗の名称	添付書類不要
現物の取り扱い	【取り扱い有 → 無への変更の場合】 添付書類不要 【取り扱い無 → 有への変更の場合】 貯蔵設備の概要図 毒物劇物取扱者責任者設置届 毒物劇物取扱責任者資格証明書 毒物劇物取扱責任者との雇用（使用）関係を証する書類 毒物劇物取扱責任者の宣誓書 毒物劇物取扱責任者の診断書（発行から3か月以内のもの） 毒物劇物取扱責任者の申立書

注意

1. 用紙の大きさは、A4としてください。
2. 字は、ボールペン等を用い、楷書ではっきりと書いてください。
3. 書き誤った場合は、訂正箇所を二重線で訂正してください。
   修正液は用いないでください。
4. 変更した日より30日以内に届け出てください。
   30日以上経過している場合は、遅延理由書を添付してください。

提出部数

1部

手数料

なし

• 変更届（記載例） （PDF 81.7KB）
• 変更届 （Word 32.5KB）
• 変更届 （PDF 63.4KB）
• 貯蔵設備の概要図 （Word 29.5KB）
• 貯蔵設備の概要図 （PDF 44.5KB）
• 毒物劇物取扱責任者変更届 （Word 34.5KB）
• 毒物劇物取扱責任者変更届 （PDF 69.4KB）
• 毒物劇物取扱責任者との雇用（使用）関係を証する書類 （Word 31.5KB）
• 毒物劇物取扱責任者との雇用（使用）関係を証する書類 （PDF 55.1KB）
• 毒物劇物取扱責任者の宣誓書 （Word 23.5KB）
• 毒物劇物取扱責任者の宣誓書 （PDF 57.3KB）
• 毒物劇物取扱責任者の診断書（発行から3か月以内のもの） （Word 34.0KB）
• 毒物劇物取扱責任者の診断書（発行から3か月以内のもの） （PDF 81.8KB）
• 毒物劇物取扱責任者の申立書 （Word 32.0KB）
• 毒物劇物取扱責任者の申立書 （PDF 80.4KB）
• 遅延理由書（事後） （Word 29.0KB）
• 遅延理由書（事後） （PDF 57.2KB）