居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

 

ページ番号1000731　 更新日 令和6年3月29日 印刷　

申請届出書類名

（1）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（別記様式第30号の2）

（2）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（別記様式第30号の3）

（3）居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（別記様式第30号）

概要説明
要介護被保険者又は要支援被保険者がケアマネジャー（介護支援専門員）に居宅・介護予防サービス計画書（ケアプラン）の作成を依頼する場合に届出が必要です。
必要なもの
  • （1）から（3）までのいずれかの届出書
  • 介護保険被保険者証（介護認定申請中の場合は不要です）
手数料等
不要
受付窓口
介護保険課
備考
【注意】
  • 介護保険サービスの利用を開始する日を含む月が終了するまでに届出をしてください。（原則、月をまたいでの遡り受付はしません。）
  • 基本的には窓口での受付となります。
  • 届出がない場合、介護サービスに係る費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。
  • 要支援被保険者は、介護予防支援から介護予防ケアマネジメント、介護予防ケアマネジメントから介護予防支援に切り替わる都度、届出が必要ですのでご注意ください。

小規模多機能型居宅介護事業者・複合型サービス事業者以外

小規模多機能型居宅介護事業者・複合型サービス事業者

 

(注)届出には被保険者の個人番号が必要です。詳しくは下記リンクをご参照ください。

PDF形式のファイルをご利用するためには，「Adobe（R） Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード（無償）してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。

このページに関するお問い合わせ

健康局　保険医療部　介護保険課
〒640-8511和歌山市七番丁23番地
電話：073-435-1190　ファクス：073-435-1296
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。新しいウィンドウで開きます