介護保険負担限度額（食費、居住費等）に係る差額支給申請書

申請届出書類名

介護保険負担限度額（食費、居住費等）に係る差額支給申請書

概要説明

負担限度額認定証の交付のある被保険者が、やむを得ない理由により、居住費や食費の減額を受けずに利用料を支払っていた場合、差額の支給を申請することができます。

必要なもの

• 介護保険負担限度額（食費、居住費等）に係る差額支給申請書（別

記様式第34号）

• 当該月分の領収証
• 口座振替申立書（注）

（注）「申請書ダウンロード」の出納室のページでダウンロードできます

手数料等

不要

受付窓口

介護保険課

備考

振込口座の名義人（受領人）が被保険者と異なる場合は、委任者（被保険者）の認印が必要です。

ダウンロード

• 介護保険負担限度額（食費、居住費等）に係る差額支給申請書（別記様式第34号） （Word 19.4KB）

(注)申請には被保険者の個人番号が必要です。詳しくはこちらをご参照ください。

• 個人番号の記載が必要な申請の本人確認について