福祉用具購入（受領委任払）における事業者登録関係書

申請届出書類名

福祉用具購入（受領委任払）における事業者登録関係書

概要説明

福祉用具購入において、受領委任払い事業者として登録を受けようとする販売業者は届出が必要です。
提出書類や記入上の注意点等については、「福祉用具における事業者登録について（受領委任払）」を参照してください。

必要なもの

• 福祉用具購入費等登録事業者登録申請書（別記様式第1号）
• 福祉用具購入費等受領委任に係る誓約書（別記様式第2号）
• 暴力団排除に関する誓約書
• 同意書（HP掲載関係）
• 市税の完納証明書

手数料等

不要

受付窓口

介護保険課

備考

 

• 和歌山市介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業所一覧表 （PDF 184.7KB）
• 福祉用具購入における事業者登録について（受領委任払） （PDF 181.2KB）
• 福祉用具購入費等登録事業者登録申請書（別記様式第1号） （Excel 15.8KB）
• 福祉用具購入費等受領委任に係る誓約書（別記様式第2号） （PDF 87.1KB）
• 福祉用具購入費等登録事業者登録事項変更届出書（別記様式第4号） （Excel 14.8KB）
• 福祉用具購入費等登録事業者事業廃止・休止・再開届出書（別記様式第5号） （Excel 14.0KB）
• 暴力団排除に関する誓約書 （PDF 56.2KB）
• 同意書（HP掲載関係） （PDF 235.7KB）
• 受領委任払制度について （PDF 102.6KB）
• 受領委任払による特定福祉用具購入費の支給の流れ （PDF 111.0KB）
• 和歌山市介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費受領委任払取扱要綱 （PDF 135.2KB）