柔道整復師（整骨院・接骨院）の正しいかかり方

整骨院・接骨院における保険給付について

近年、柔道整復師（整骨院・接骨院）にかかる方が多くなってきています。整骨院・接骨院は、皆さんの身近にあり気軽に利用できますが、保険給付の対象となる施術には明確なルールが定められています。

また、お店の看板にはよく「保険取扱い」と書いてありますが、これは「健康保険でかかれる負傷のみ保険扱いにします」という意味です。全ての施術が保険適用となるわけではありませんので、ご注意ください。

柔道整復師へのかかり方を正しく理解し、適正な施術を受けられますよう、ご協力をお願いいたします。

保険給付の対象について

健康保険が使える場合

打撲
捻挫
挫傷（肉離れ等）
骨折、脱臼　　※応急手当の場合を除き、あらかじめ医師の同意が必要です。

施術を受けようとする場合は、必ずマイナ保険証または資格確認書を提示してください。

第三者行為（交通事故等）による負傷の場合、先に市に届出が必要です。

 

健康保険が使えない場合（全額自己負担）

× 単なる筋肉疲労や肩こり・腰痛
× 慰安目的のあん摩・マッサージ代わりの利用
× 加齢（ケガによるものでない）からくる痛み
× 病気（神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・椎間板ヘルニアなど）からくる痛み・こり
× 脳疾患後遺症などの慢性病
× 過去に負傷した（交通事故等）部位の痛みや後遺症
× 負傷原因や時期・因果関係がはっきりしないもの
× 柔道整復の治癒完了後、単にあんま（指圧及びマッサージを含む。）のみの治療を施術したもの
×「ついでに他の部分も」や「家族に付き添ったついでに」といった「ついで」の施術
× 保険医療機関（病院、診療所など）で同じ負傷等を治療中の場合
× 仕事中や通勤途上におきた負傷（※労災保険適用となります）
× 自己施術（施術者自身への施術）、自家施術（整骨院等の従業員やその家族等に対する施術）

腰や首に違和感がある場合は、まず整形外科等で画像診断を受けることが大切です。

整骨院・接骨院にかかるときの注意点

次の点に、ご注意ください

負傷原因を正しく伝えましょう

何が原因で負傷したのかをきちんと話しましょう。

単なる肩こり等外傷性の負傷でない場合や、労働災害・通勤災害に該当する場合は健康保険は使えません。

 

内容を確認したうえで記入・押印しましょう

療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求をおこない支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復師の施術に係る療養費（以下「柔道整復療養費」という。）については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。
このため、多くの整骨院・接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。

柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けるときには、必要書類に患者の方のサインをいただくことが必要となります。

近年、この受領委任払い制度を悪用し、柔道整復療養費を不正に請求する施術所が後を絶ちません。

次の内容を必ず確認のうえ、柔道整復施術療養費支給申請書（以下「支給申請書」という。）の「委任欄」に自分で署名または、押印してください。白紙の支給申請書にサインしたり、印鑑を渡してしまうのは間違いや不正のもとになります。

・支払った金額と自己負担額があっているか

・施術回数はあっているか

・負傷名、負傷原因は正しいか

・施術内容はあっているか

 

領収証をもらいましょう

平成22年9月より領収証の無償発行が、また令和6年10月には明細書についても無償発行が義務化されました。（一部施術所は対象外）もし、発行を希望しない場合は、その旨お伝えください。医療費控除等の為、月・年単位での発行を希望する場合は必ず書面または電磁的記録にてその旨施術所に届け出てください。

明細書には、保険適用額、自費相当額の内訳や、負傷名（部位及び負傷）または施術部位が記載されています。金額、負傷部位などに相違があれば、「国保年金課　保険給付班」までご連絡ください。

※一部の整骨院・接骨院において、ワンコインや固定料金を取っている施術所が確認されています。柔道整復療養費についても医療費と同様に、施術内容に応じた金額が定められています。部位数（1～3部位）や負担割合（2～3割）の異なる利用者が同一の料金となっている場合もあり、これは「一部負担金（保険適用の受領委任払いにおいて利用者が窓口で支払う額）を過不足なく徴求する」という規則に違反した行為となります。同様の事例を見かけた場合は、ご連絡ください。

 

治療が長引く場合は1度医師の診察を受けましょう

長期間、施術を受けても症状の改善が見られない場合は、内科的な要因（負傷ではなく、病気による痛み）も考えられます。かかりつけ医師等に相談しましょう。

柔道整復施術療養費支給申請書について

サイン（署名）をする際は、支給申請書の記載内容をよくご確認ください

負傷の原因

負傷した際の原因、背景（施術が3部位未満の場合は記載がない場合もあります。）

負傷名

施術を受けた部位

※実態や領収書（明細書）と相違ある場合、保険請求を正当化するため偽って記載している可能性があります。

負傷した年月日

負傷した日

実日数

この月に施術を受けた総日数

施術日

施術を受けた日に〇

一部負担金

患者が窓口で支払う金額（保険適用の総額＝支給申請書の合計欄に、負担割合を乗じて計算したもの）

※1　実際の窓口では10円単位での支払いとなります。

※2　自費施術や材料費（テーピング等）が含まれている等相違することもありますが、実態や領収書（明細書）と大きく乖離がないかご確認ください。

受取代理人への委任の欄

患者が、残りの代金（支給申請書の請求金額欄）を保険者へ請求することを施術所に委任するもの。

償還払いへの変更となる事例について

「償還払いへの変更の対象となる事例」のいずれかに該当し、柔道整復の施術の必要性を個々に確認する必要があると認められたときは、受領委任の取扱いを中止し、償還払いに変更となる場合があります

なお、償還払いに変更となった場合は、整骨院・接骨院では施術料金の全額を支払い、和歌山市への支給申請を都度行っていただく必要があります。※郵送不可

 

償還払いへの変更の対象となる事例

（1）保険者が、患者に対する施術の内容及び回数等の照会を適切な時期に患者に分かりやすい照会内容で繰り返し行っても、回答しない患者

（2）複数の施術所において同部位の施術を重複して受けている患者

（3）長期かつ頻回な施術を継続して受けている患者

（4）令和9年1月以降において、前月までの連続する12か月の間に、通算して8月以上かつ9部位以上について施術を受けている患者

国保年金課からのお願い

療養費の適正化を目指しています

患者調査への回答にご協力ください

柔道整復師の請求の中には、健康保険の対象とならない施術の請求や架空請求・日数や部位の水増し請求といった不適切な請求も一部に見受けられます。

そこで、納めていただいた大切な保険料を正しく使うために、施術日や施術内容について文書により確認させていただく場合があります。これは、療養費適正化の一環として請求内容が適正であるかを判断するために、負傷の原因や施術内容を患者の方に直接調査させていただくものです。

この患者調査は、「和歌山県国民健康保険団体連合会」（委託先：株式会社エム・ディ・エス）に業務を委託して実施しております。

 

医療費通知をご確認ください

和歌山市国保では、2か月に1度医療費通知を送付しています。この医療費通知には、直近2か月の医療費の明細（日数、一部負担金の額）が載っています。実態と異なる請求があればご連絡ください。

 

領収書（明細書）を保管しておいてください

医療費控除の書類として使えますので、領収書は必ず保管しておいてください。また、医療費通知や患者調査と見比べる資料としてご活用ください。

知らないうちに「不正請求」に巻き込まれないために！

こんな場合は危険です！

予約の際、症状や負傷の状況を伝えていないにも関わらず、「保険でできますよ」と言われた

→　保険適用ではないものを不正請求

慢性的な肩こり、腰痛があり施術を受けたが「保険でやっておきますね」と言われた

→　保険適用の対象となる負傷名に改ざんして不正請求

過去に負傷したケガや慢性的な病気の痛みで施術を受けにきたのに「最近そこが痛いなと思ったのはいつですか？」と聞かれた

→　あたかも最近負傷したかのように負傷の原因を改ざんして不正請求

肩が痛くて施術を受けたが「痛みの原因が首からきてますね」と言われた

→　無自覚の部位を追加して不正請求

いつも月初めに（白紙の支給申請書に）サインを求められる

→　施術日数、部位等をつけ増しして不正請求

要らないと言っていないのに領収書（明細書）をくれない

→　不正請求の証拠隠滅

「和歌山市からの照会に間違った回答をすると自費になる場合があるので」等と施術所に調査票を持ってくるように言われた

→　不正請求の証拠隠滅

施術内容に関わらず同じ料金を請求される（固定料金）

→　部位をつけ増して不正請求

医療費通知の日数と実際に施術を受けた回数が一致しない

→　日数をつけ増して不正請求

今回（今月、今週、今後）はお代は結構ですよと言われた

→　他施術所よりも有利な提案をし、不正に顧客の獲得を目論んでいる（※施術所は、一部負担金を過不足なく徴求する必要があります。）

→　また、施術の無償化を持ち掛け、暗に不正請求の共犯を提案している