交通事故等によって介護の給付事由が生じたとき（第三者行為）

第三者の行為による被害の届出について

　介護の給付事由が第三者の行為（交通事故等）によって生じたものであるときは、介護を受け、又は受けようとする者は、その事実、当該第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）並びに被害の状況を届け出なければならないことになっています。

　従いまして、交通事故等が原因で介護サービスを受け、又は受けようとする場合には、次の必要書類を介護保険課給付班まで速やかにご提出ください。

　サービス利用費は、本来、加害者が負担するのが原則です。そこで、和歌山市が一時的に立て替えたサービス利用費を、届出を受けて加害者に請求することになります。

　なお、事故の過失割合が加害者10：被害者（介護サービス利用者）0のように全面的に加害者側に過失がある場合には、通常は介護保険を使わないで、加害者が加入している損害保険会社から直接サービス提供事業者にサービス利用費（10割分）を支払ってもらえるように交渉して下さい。

　また、示談が終了しましたら、ご連絡いただくようお願いいたします。

届出必要書類

（1）第三者行為による傷病届	交通事故証明書や保険証明書を参考に、必要項目を記入してください。
（2）事故発生状況報告書	事故の過失割合を決める場合の判断材料となりますので、事実に基づいて正確に、できるだけ詳細に記入してください。
（3）交通事故証明書	交通事故が発生したことを証明するもので、各都道府県の自動車安全運転センターで発行されます。
（4）誓約書	損害賠償請求権の代位取得についての債権を確保するために、加害者（第三者）に誓約してもらうものです。
（5）同意書	損害賠償請求権の代位取得についての債権を確保するために、被害者側に同意及び誓約してもらうものです。
（6）個人情報の第三者提供に関する同意書	損害賠償権の行使にあたり、損害保険会社等に対して、当市が保有する個人情報を提供することへの同意書です。

 

• 第三者行為による傷病届 （PDF 116.3KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 101.3KB）
• 誓約書 （PDF 90.9KB）
• 同意書 （PDF 91.7KB）
• 個人情報の第三者提供に関する同意書 （PDF 54.2KB）