各種申請・届出書類等様式集

※サービス種類を確認し、該当するサービスの様式により提出してください。また、記載例のある様式については、記載例を確認の上、作成してください。

分類	サービス種類
居宅サービス・介護予防サービス	訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、通所介護、（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、(介護予防)特定施設入居者生活介護、（介護予防）福祉用具貸与、特定（介護予防）福祉用具販売
地域密着型（介護予防）サービス	地域密着型通所介護、夜間対応型訪問介護、（介護予防）認知症対応型通所介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護
施設サービス	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
第1号事業	予防給付型通所サービス、短時間型通所サービス、予防給付型訪問サービス、生活支援型訪問サービス、第1号介護予防支援（※地域包括支援センターのみ）
居宅介護支援	居宅介護支援
介護予防支援	介護予防支援（※居宅介護支援事業者及び地域包括支援センターのみ）

 

1　新規指定（許可）申請様式

介護保険法施行規則の一部改正により、令和6年4月1日付け施行、各様式については厚生労働大臣が定める様式となっています。

よってサービスの種類により、様式の構成が変わっているものがありますので、作成の際はご注意ください。

• 【居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス用】指定（許可）申請書（別紙様式第一号（一）） （Excel 43.0KB）
• 【地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援用】指定申請書（別紙様式第二号（一）） （Excel 28.1KB）
• 【介護予防・日常生活支援総合事業用】指定申請書（別紙様式第三号（四）） （Excel 32.0KB）

2　指定（許可）更新申請様式

介護保険法施行規則の一部改正により、令和6年4月1日付け施行、各様式については厚生労働大臣が定める様式となっています。

よってサービスの種類により、様式の構成が変わっているものがありますので、作成の際はご注意ください。

• 【居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス用】指定（許可）更新申請書（別紙様式第一号（二）） （Excel 28.5KB）
• 【地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援用】】指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） （Excel 28.6KB）
• 【介護予防・日常生活支援総合事業用】指定更新申請書（別記様式第三号（五）） （Excel 28.1KB）
• 指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書 （Word 14.6KB）

3　変更・再開・廃止・休止・指定辞退届出書様式

介護保険法施行規則の一部改正により、令和6年4月1日付け施行、各様式については厚生労働大臣が定める様式となっています。

よってサービスの種類により、様式の構成が変わっているものがありますので、作成の際はご注意ください。

（居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス）

• 変更届出書（別紙様式第一号（五）） （Excel 23.6KB）
• 再開届出書（別紙様式第一号（六）） （Excel 19.6KB）
• 廃止・休止届出書（別紙様式第一号（七）） （Excel 22.5KB）
• 指定辞退申出書（別紙様式第一号（八）） （Excel 21.4KB）

（地域密着型（介護予防）・居宅介護支援・介護予防支援サービス）

※地域密着型通所介護については、こちらの様式を作成してください。

• 変更届出書（地域密着型サービス）（別紙様式第二号（四）） （Excel 22.4KB）
• 再開届出書（地域密着型サービス）（別紙様式第二号（五）） （Excel 19.6KB）
• 廃止・休止届出書（地域密着型サービス）（別紙様式第二号（三）） （Excel 22.4KB）
• 指定辞退申出書（地域密着型サービス）（別紙様式第二号（六）） （Excel 20.7KB）

（介護予防・日常生活支援総合事業）　※予防給付型通所・訪問サービス、短時間型通所サービス、生活支援型訪問サービス、第1号介護予防支援）

• （介護予防・日常生活支援総合事業事業所用）変更届出書（別紙様式第三号（一）） （Excel 21.3KB）
• （介護予防・日常生活支援総合事業事業所用）再開届出書（別紙様式第三号（二）） （Excel 19.5KB）
• （介護予防・日常生活支援総合事業事業所用）廃止・休止届出書（別紙様式第三号（三）） （Excel 22.3KB）

（その他申請等）

• 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（別紙様式第一号（三）） （Excel 31.8KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（別紙様式第一号（九）） （Excel 21.5KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（別紙様式第一号（十）） （Excel 21.4KB）
• 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（別紙様式第一号（十一）） （Excel 20.2KB）

4　医療機関（医科、歯科、薬局）・介護老人保健施設・介護医療院のみなし指定の指定を不要とする旨の申出書

• 指定を不要とする旨の申出書（別紙様式第一号（四）） （Excel 20.7KB）

5　各サービスに係る付表

• 各サービスに係る付表

6　標準様式・参考様式

• （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
• （標準様式2）受託居宅サービス事業所等 （Excel 13.7KB）
• （標準様式3）平面図 （Excel 12.2KB）
• （標準様式4）設備・備品等一覧表
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 22.1KB）
• （標準様式6）【居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス用】誓約書 （Excel 28.8KB）
• （標準様式6）【地域密着型（介護予防）・居宅介護支援・介護予防支援用】誓約書 （Excel 24.9KB）
• （標準様式5）【介護予防・日常生活支援総合事業】誓約書 （Excel 13.4KB）
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.7KB）
• （別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB）
• （別紙3）協力医療機関に関する届出書　※地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス用 （Excel 60.4KB）
• （独自参考様式）経歴書 （Word 42.0KB）
• （独自参考様式）事業所一覧 （Excel 41.5KB）
• （独自参考様式）居室別面積等一覧表 （Excel 34.0KB）
• （独自参考様式）介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等の連携体制及び支援体制 （Excel 28.0KB）
• （独自参考様式）関係部署・機関との協議状況及び予定 （Excel 34.5KB）
• （独自参考様式）介護医療院に医師を宿直させない場合の診療体制表 （Word 16.6KB）
• （独自参考様式）運営推進会議／介護・医療連携推進会議構成員名簿 （Word 35.0KB）
• （独自参考様式）推進員名簿 （Excel 33.0KB）
• （独自参考様式）関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 （Excel 62.0KB）

7　介護給付費算定に係る届出等様式

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