介護給付費算定に係る届出等様式集

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表等

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅・施設） （Excel 28.5KB）
• （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援） （Excel 35.5KB）
  ↑←←居宅介護支援・地域密着型通所介護はこちら
• （別紙3-3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（予防給付型サービス） （Excel 45.5KB）
  ↑←←予防給付型サービスはこちら（介護予防・日常生活支援総合事業）

介護給付費算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表

• （別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅・施設・居宅介護支援） （Excel 179.4KB）
• （別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （Excel 99.3KB）
• （別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（密着型サービス） （Excel 103.3KB）
  ↑←←地域密着型通所介護はこちら
• （別紙1-4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（予防給付型サービス） （Excel 29.2KB）
  ↑←←予防給付型サービスはこちら（介護予防・日常生活支援総合事業）
  
  

その他

• （別紙5）割引届出（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 15.6KB）
• （別紙5-2）割引届出（密着型サービス・密着型介護予防サービス） （Excel 16.9KB）
• （別紙51）割引届出（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 20.9KB）

サービスごとの添付書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、サービスの種類ごとに添付書類が異なります。
該当するサービスのリンク先から提出書類を確認し、必要な申請書類を準備してください。

居宅サービス・介護予防サービス・予防給付型サービス（総合事業）

• 訪問介護・予防給付型訪問サービスの介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）訪問入浴介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）訪問看護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）訪問リハビリテーションの介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）居宅療養管理指導の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 通所介護・予防給付型通所サービスの介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）通所リハビリテーションの介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）特定施設入居者生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）福祉用具貸与の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）短期入所生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）短期入所療養介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出

居宅介護支援・介護予防支援

• 居宅介護支援・介護予防支援の介護給付費算定に係る体制等に関する届出

施設サービス

• 介護老人福祉施設の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 介護老人保健施設の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 介護医療院の介護給付費算定に係る体制等に関する届出

地域密着型（介護予防）サービス

• 夜間対応型訪問介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）認知症対応型通所介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 地域密着型特定施設入居者生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 看護小規模多機能型居宅介護の介護給付費算定に係る体制等に関する届出
• 地域密着型通所介護・予防給付型通所サービスの介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護職員等処遇改善加算等について

※記載例のある様式については、記載例を確認の上、また、計画書と実績報告書については、ワークシートの「はじめに」に記載されている入力手順に沿って、作成してください。

令和7年度介護職員等処遇改善加算　処遇改善加算計画書

提出期限

令和7年4月15日（火曜日）　※令和7年4・5月分算定の場合

提出様式

和歌山県ホームページ「きのくに介護deネット」に掲載している様式を必ず使用してください。

• 「きのくに介護deネット」介護職員等処遇改善加算等（外部リンク）

変更に係る届出書

年度途中、変更に係る届出書の提出が必要な場合、以下の様式をお使いください。

※必要に応じて変更後の処遇改善等計画書一式を添付してください。

• 【別紙様式4】変更に係る届出書 （Excel 21.9KB）

令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書

【令和5年度実績報告書】

令和5年度において介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算を算定した場合は、実績報告書を記載の上、提出してください。

 

 

提出期限

令和6年7月31日（水曜日）

提出書類

• （1）実績報告書（別紙様式3－1）・（2）実績報告書（別紙様式3－2） （Excel 184.7KB）
  令和5年度の実績報告書の作成は、この様式を使用してください。
• （1）実績報告書（別紙様式3－1）・（2）実績報告書（別紙様式3－2）記載例 （Excel 187.1KB）
  実績報告書の記載例です。作成の際、参考にしてください。
• （3）実績報告用チェックシート （Excel 31.7KB）
  実績報告書書の添付し、提出をお願いします。

令和6年度介護職員等処遇改善加算等実績報告書

【令和6年度実績報告書】

令和6年度中に処遇改善加算等を取り下げまたは事業所の廃止や休止により、法人内において処遇改善加算等の取得が終了した場合は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報告書を提出していただくことになります。

 

提出期限

最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日

提出書類

• 令和6年度実績報告書（別紙様式3－1）・（別紙様式3－2） ・（別紙様式3-3） （Excel 408.3KB）
• 令和6年度実績報告書記載例（別紙様式3－1）・（別紙様式3－2） ・（別紙様式3-3） （Excel 411.9KB）

※令和6年4月時点の様式です。今後、厚生労働省が示す様式が変更になる場合がありますので、ご留意ください。令和7年7月の一斉提出時には、改めて通知等を掲載する予定です。

その他様式

【特別事情届出書】

• 【別紙様式5】特別な事情に係る届出書 （Excel 24.9KB）
• 【別紙様式5】特別な事情に係る届出書 （記入例） （Excel 27.7KB）