運営指導関係書類

1　運営指導事前提出資料

介護保険サービス事業の運営指導に際し、事前に提出していただく資料の様式です。

（1）運営指導事前提出資料

居宅サービス・介護予防サービス等

• 訪問介護・第1号訪問事業 （Excel 212.0KB）
• （介護予防）訪問入浴介護 （Excel 72.5KB）
• （介護予防）訪問看護 （Excel 115.0KB）
• 通所介護・第1号通所 （Excel 242.5KB）
• （介護予防）特定施設入居者生活介護 （Excel 173.5KB）
• （介護予防）福祉用具貸与・特定（介護予防）福祉用具販売 （Excel 123.5KB）

居宅介護支援・介護予防支援等

• 居宅介護支援 （Excel 114.5KB）
• 介護予防支援・第1号介護予防支援 （Excel 82.5KB）

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス等

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 180.0KB）
• 地域密着型通所介護・第1号通所事業 （Excel 243.5KB）
• （介護予防）認知症対応型通所介護 （Excel 117.0KB）
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護 （Excel 217.5KB）
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護 （Excel 182.5KB）

介護保険施設

• 介護老人保健施設 （Excel 398.5KB）
• 介護療養型医療施設 （Excel 245.5KB）

（2）各種加算等自己点検シート

• 各種加算等自己点検シート

2　根拠法令

運営指導等の結果通知に記載する根拠法令等の詳細は以下のとおりです。

• 根拠法令等 （Excel 49.0KB）

3　改善結果報告

運営指導等により指摘事項を受けた場合は、以下の「改善結果報告書」により報告してください。

• 改善結果報告書（記載例含む） （Word 58.5KB）

4　返還完了報告

返還完了報告関係書類

運営指導等により介護報酬の返還が生じた場合は、「運営指導等に基づく介護報酬の返還要領」を確認のうえ、以下の「返還完了報告書」により報告してください。

• 運営指導等に基づく介護報酬の返還要領 （PDF 485.7KB）
• 返還完了報告書（記載例含む） （Word 49.0KB）
• 介護報酬の返還金一覧表（記載例含む） （Excel 117.5KB）

自己点検票（居宅介護支援）

居宅介護支援事業者において、居宅サービス計画の作成に係る一連の業務について自己点検を行う場合は、以下の「自己点検票（居宅介護支援）」を用いてください。点検方法については、「自己点検票（居宅介護支援）の確認について」をご確認ください。

• 自己点検票（居宅介護支援） （Excel 51.2KB）
• 自己点検票（居宅介護支援）の確認について （Word 17.7KB）

過誤申立

算定した返還金額について、「介護給付費過誤申立書」又は「介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書」を該当する手続き先に提出し、返還手続きを行ってください。

• 介護給付費過誤申立書
• 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書

5　参考資料

自己点検シート（訪問介護・第1号訪問事業）

訪問介護・予防給付型訪問サービス・生活支援型訪問サービス事業者において、自己点検を行う場合は、以下の「訪問介護・第1号訪問事業自己点検シート」を用いてください。

• 訪問介護・第1号訪問事業自己点検シート （Excel 149.5KB）

自己点検シート（居宅介護支援事業）

居宅介護支援事業者において、人員・設備・運営基準に係る一連の業務について自己点検を行う場合は、以下の「居宅介護支援事業自己点検シート」を用いてください。

• 居宅介護支援事業自己点検シート （Excel 150.0KB）